請大家先看一篇關於美國太空總署,對於太空探險災難發生的分析(有點長,但值得參考一下): 【 為什麼火車出軌了? 】 35年前,挑戰者號太空梭號發射的前一晚,Ebeling 和其他四個工程師 在 NASA 試圖阻止第二天就要執行的發射計劃,卻被他們的主管拒絕了。 那天晚上,Ebeling 告訴他的太太:「太空梭將會爆炸⋯」 (Ref 1) 隔天NASA 的挑戰者號太空梭號失事爆炸了,太空梭上7名飛行員全部罹難。在ㄥ這場災難讓NASA的太空梭計畫停滯了32個月,並成立羅傑斯委員會(Rogers Commission),這是由雷根總統任命的調查事故委員會。 挑戰者號事故之後,幾乎所有的主管和重要的負責人都辭職以示負責,然而制度卻幾乎沒有改變。 17年後,在2003年2月1日, 美國哥倫比亞太空梭,返航時不幸發生了空中解體的意外。「哥倫比亞意外調查小組」下定決心,將問題的根本原因調查的水落石出,不幸的是,哥倫比亞號爆炸的原因居然和17年前的挑戰者號非常的相似。 從調查報告裡可以看到令人震驚的類似,然而幾乎所有的工作人員都已經是不同的人,系統和文化卻幾乎沒有改變,太空梭的計劃仍使用預算和期限的制式規劃流程,而不是改用「實驗性質」的新方法,這種錯誤的計劃方式造成了相隔17年的兩次太空梭爆炸。 「實驗性質」是什麼意思?因為太空梭進入太空是一種很新的嘗試,這並不是已經做過很多次的事情,所以這必須像是對一件未知的事情反覆的做實驗,一直到證明「可行」的實驗過程。在 NASA 工作的人是國家頂尖的人才,用預算和日期規劃太空梭的工程團隊,形成了典型的金字塔形的權力結構,在期限和預算的壓力下,結果是頂尖的人才在有缺陷的制度裏,卻是悲劇的結果。 哥倫比亞意外調查小組的報告中指出: 「是團隊的制度造成了哥倫比亞的失敗,這個問題如果不解決,將會有另外一個意外,儘管負責這次太空梭任務的人必須負責,然而把員工開除或調職並不會解決 NASA 的問題,是制度和系統有問題,並不是人有問題。」 (Ref2) 不同的人在同樣的制度裡,反覆的造成了同樣的問題,另一個最具代表性的例子,大概就是台灣的交通了。台灣每年有40萬交通意外死傷,比基隆市37萬人口還高,交通意外死亡人數每年多達三千多人,也高於921地震死亡人數。過去半個世紀來,有不同的執政黨,經歷了不同的交通部長,台灣的交通意外事故卻沒有得到改善。因